Содержание
Когда кожа поражается микобактериями, возникает специфический туберкулезный процесс. Заболевание протекает в различных клинических формах, которым свойственны определенные особенности. На них и стоит остановиться подробнее.
Причины
Туберкулез кожи вызывается патогенными палочками Коха – микобактериями человеческого (чаще всего), бычьего или промежуточного типа. Он возникает вторично, у ранее переболевших или при наличии инфекционных очагов в других органах. Первичное поражение встречается крайне редко, поскольку барьерные свойства эпителия препятствуют внедрению микобактерий снаружи.
Развитию туберкулеза кожи способствуют факторы, снижающие иммунную резистентность и способствующие распространению возбудителя. К ним относят следующие состояния:
- Иммунодефициты (в т. ч. ВИЧ-ассоциированный).
- Инфекционные заболевания (грипп, корь, коклюш).
- Эндокринно-обменные расстройства (сахарный диабет).
- Сосудистые нарушения.
Особое место занимают социальные (неполноценное питание, алкоголизм и наркомания, профессиональные вредности, неблагоприятные бытовые условия) и климатические факторы. Инфекционный процесс развивается на фоне снижения различных функций кожи, сенсибилизации организма к микобактериям и увеличения их вирулентности (степени патогенности).
Дополнительными факторами риска считаются отсутствие вакцинации против туберкулеза, младший детский и подростковый возраст. Возбудители попадают в кожу лимфо- и гематогенным путем из других очагов во внутренних органах или по протяжению из рядом расположенных тканей. Активация латентной инфекции при наличии туберкулезом костей может произойти под влиянием травм.
Туберкулез кожных покровов является результатом системной микобактериальной инфекции с распространением возбудителя из других очагов.
Как выглядят кожные проявления: симптомы
Признаки туберкулеза кожи определяются его клинической формой. Существуют локальные (очаговые) и диссеминированные (распространенные) варианты болезни, обладающие рядом характерных особенностей.
Туберкулезная волчанка
Наиболее распространенной формой кожного поражения считается туберкулезная волчанка. Обычно заболевание начинается еще в детстве и продолжается десятилетиями, имея медленно прогрессирующее течение. Пациенты с туберкулезной волчанкой страдают поражением легких, костей и суставов.
Туберкулезная волчанка чаще всего локализуется на лице – в области носа, щек, верхней губы. Реже поражаются шея, туловище, конечности. Болезнь начинается с появления люпом – бугорков различного оттенка (от красно-бурого до желто-коричневого), размерами 1–7 мм. Они имеют тестоватую консистенцию, гладкую слегка блестящую поверхность, которая в дальнейшем начинает шелушится.
Люпомы высыпают группой, сначала располагаются изолированно, но вскоре сливаются между собой, окружаясь зоной застойной гиперемии. При надавливании пуговчатым зондом на бугорок он западает, что является характерным признаком туберкулезной волчанки (следствие разрушения соединительной ткани). Если же к люпоме приложить предметное стекло, то она бледнеет и выглядит желтовато-бурой (симптом «яблочного желе»).
Бугорки постепенно увеличиваются в размерах, принимая вид бляшек или опухолеподобных образований неправильной формы, склонных к распаду и изъязвлению. Очаги могут разрешаться и рубцовой атрофией, на фоне которой вновь возникают люпомы. Процесс может затрагивать глубоко расположенные ткани (хрящи, кости), что приводит к деформации и обезображиванию лица. Нос становится укороченным и заостренным, ротовое отверстие сужается, бывает выворот век.
Туберкулезная волчанка – это форма кожного поражения, для которой характерно образование на лице бугорков (люпом), склонных к распаду.
Скрофулодерма
Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) встречается практически исключительно в детском или подростковом возрасте. Она бывает первичной (при гематогенном распространении) или вторичной, при которой инфекция переходит из соседних тканей (лимфоузлов, костей, суставов). Заболевание проявляется глубоко расположенными овальными или округлыми фиолетово-красными узлами. Они малоболезненны, размягчаются и сливаются в бугристые конгломераты.
Очаги скрофулодермы абсцедируют, сопровождаются образованием язв и свищей. Дефекты выглядят синюшными, имеют подрытые края, покрыты творожистыми массами и грануляциями. При их заживлении образуются втянутые обезображивающие рубцы. Типичная локализация скрофулодермы – боковые поверхности шеи, подчелюстная область, реже очаги располагаются под мышками, вокруг суставов.
Бородавчатый
Редкой формой кожного туберкулеза является бородавчатый. Он возникает у ранее инфицированных людей при попадании микобактерий в кожу из внешнего источника или в результате аутоинокуляции при поражении легких или кишечника. Обычно поражаются тыльные поверхности кистей, пальцы, где образуется плотный синюшно-красный бугорок (до 10 мм в диаметре).
Разрастаясь, бугорок превращается в бляшку, покрытую бородавчатыми наростами и чешуйками. В активной фазе болезни туберкулезный очаг имеет три зоны:
- Периферическая – фиолетово-красная кайма.
- Средняя – бородавчатые разрастания, трещины и корки.
- Центральная – атрофия с неровной поверхностью.
Если надавить на бляшку с обоих сторон, то из трещин будет выделяться гной, образованный в подкожных микроабсцессах. Вокруг могут формироваться новые узелки, постепенно сливающиеся друг с другом. После разрешения процесса появляется рубцовая атрофия, но, в отличие от волчанки, на этих участках папулы уже не образуются.
Общее состояние пациентов остается удовлетворительным. Самочувствие может нарушаться лишь у детей, когда кожный туберкулез сопровождается лимфаденитом и лимфангитом, симптомами интоксикации.
Скрофулодерма сопровождается образованием глубоких узлов, которые подвергаются распаду и язвообразованию.
Язвенный
При наличии активного туберкулеза внутренних органов (легких, гортани, почек, кишечника) с выделением во внешнюю среду микобактерий в результате самозаражения может развиться язвенная форма кожного поражения. Очаги чаще всего расположены у естественных отверстий с переходом на слизистую оболочку (рот, нос, анус, головка полового члена).
Сначала на коже появляются мелкие желто-красные узелки, которые быстро превращаются в гнойнички. Те сливаются с образованием язвенных дефектов. Для них характерны следующие особенности:
- Бледно-красный цвет.
- Фестончатые подрытые края.
- Склонность к кровоточивости.
- Дно покрыто вялыми грануляциями, гнойным налетом.
Вокруг язв образуются новые бугорки, благодаря которым очаг растет по периферии. Кожные дефекты сопровождаются резкой болезненностью, что затрудняет прием пищи, акт дефекации и пр. Наблюдается регионарный лимфаденит.
Поражение подкожной клетчатки
Диссеминированный процесс может развиваться с образованием плотных глубоко залегающих (в дерме и подкожной клетчатке) узлов. Такая форма носит название эритемы Базена. Обычно страдают женщины до 40 лет, чему способствуют расстройства кровообращения, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах.
Заболевание проявляется синюшно-красными инфильтратами или медленно увеличивающимися слегка болезненными плоскими узлами. Они расположены симметрично на голенях, реже вовлекаются бедра, ягодицы, верхние конечности. Спустя несколько недель или месяцев узлы достигают максимального развития, а затем разрешаются с образованием пигментации и кольцевидной эритемы.
Иногда центральные очаги подвергаются расплавлению, покрываются свищами и язвами с подрытыми краями, казеозными массами и грязно-серыми грануляциями на дне. Без лечения заболевание сохраняется длительное время, обостряясь в осенне-зимние месяцы.
Диагностика
Предварительный диагноз врач устанавливает на основании данных анамнеза и результатов физикального обследования. Но для уточнения характера процесса и выявления возбудителя необходимы дополнительные исследования:
- Общий анализ крови.
- Биохимические показатели.
- Анализ отделяемого (микроскопия, посев).
- Туберкулиновые пробы (Пирке, Коха).
- Биопсия кожи с гистологическим анализом материала.
Для выявления первичного очага инфекции проводят рентгенографию легких, костей, УЗИ почек, эндоскопию кишечника. Пациенты в обязательном порядке консультируются фтизиатром.
Дифференциальную диагностику кожного туберкулеза необходимо проводить с узловатой эритемой, хронической язвенной пиодермией, вторичным и третичным сифилисом, глубокими микозами (бластомикоз, актиномикоз, споротрихоз, хромомикоз), злокачественными опухолями (спиноцеллюлярный рак). Также исключают дискоидную красную волчанку, туберкулоидную форму лейшманиоза и лепры.
Диагностику кожного туберкулеза осуществляют на основании результатов клинического обследования и дополнительных методов.
Клинические рекомендации по лечению
Любая форма кожного поражения представляет собой проявление системной туберкулезной инфекции. Поэтому ключевое значение в лечении играет специфическая терапия. Назначаются противотуберкулезные препараты, среди которых основными считаются следующие:
- Изониазид.
- Рифампицин.
- Пиразинамид.
- Этамбутол.
- Стрептомицин.
К лекарствам второго ряда относятся фторхинолоны, аминогликозиды (амикацин, канамицин), гликопептиды (капреомицин), производняе изоникотиновой кислоты (этионамид, протионамид), парааминосалициловая кислота (ПАСК). Для достижения терапевтической эффективности обычно используют комбинацию 3–4 препаратов.
Специфическую терапию дополняют антигистаминными и десенсибилизирующими средствами, витаминами. Улучшить периферическое кровообращение помогают пентоксифиллин, никотиновая кислота, трибенозид. Важную роль играет бессолевая и богатая белком диета.
Наружная терапия туберкулезных очагов проводится Эктерицидом, Стрептоцидом. Для промывания язвенных дефектов и свищей используют Салюзид. На пораженные участки накладывают дерматоловую мазь, обрабатывают их раствором фтивазида в Димексиде. Отдельные люпомы и очаги бородавчатого туберкулеза можно удалять с помощью лазеротерапии и диатермокоагуляции.
Туберкулез кожи – это разновидность внелегочной инфекции, возникающая вторично на фоне уже существующих очагов поражения во внутренних органах и тканях. Заболевание может протекать в нескольких клинических формах, которые следует дифференцировать с другой дерматологической патологией. Лечение проводится по принципам противотуберкулезной терапии с добавлением средств наружного действия.