Содержание
Комбустиология – отрасль медицины и направление в общей хирургии, занимающейся лечением тяжелых форм ожогов и их последствий. Ее основные задачи: поэтапное оказание помощи, своевременные комплексные методы лечения раневого процесса и предотвращение дальнейших осложнений.
Классификация
На долю ожогов и отморожений приходится 7% от общего количества травм мирного времени. Статистика тяжелых повреждений неутешительная: среди взрослого населения она составляет 55 случаев на 100 тыс., у детей 80, причем 6% из них заканчивается смертью.
Ожоги относятся к группе тяжелых повреждений, которые наступили в результате прямого контакта с термическими, химическими, электрическими, лучевыми, световыми факторами. Степень патологических изменений определяется площадью и глубиной: чем они обширнее, тем тяжелее протекает болезнь.
Термический ожог
Повреждение от воздействия высоких температур – самая распространенная травма у взрослых и детей. Она может быть вызвана жидкостью, нагретой до высокой температуры (кипяток, горячее масло), паром, расплавленным металлом, раскаленными предметами или пламенем. Причиной травмы становится несчастный случай. Более 65% ожогов получают малыши до двух лет от контакта с горячими напитками, кипятком.
Химический ожог
Повреждение от контакта кожи или слизистых с кислотами, щелочами, солями металлов, белым фосфором, галогенами и соком ядовитых растений.
В учебниках по ожоговой хирургии выделяют три вида химических повреждений:
- Коагуляционный некроз от кислот. Пораженные ткани становятся уплотненными, с сухой консистенцией.
- Коликвационный распад от щелочей, щелочных и щелочноземельных металлов. Пораженные ткани разжижаются и расплавляются: их консистенция становится мертвой, дряблой, содержит избыточное количество жидкости.
- Термохимический некроз – воздействие агрессивных веществ в сочетании с высокой температурой.
Ожог щелочью считается самым опасным. Коагулируя белок эпителия и образуя сухой струп на поверхности кожи, кислоты не проникают в более глубокие слои. Щелочи действуют иначе: они омыляют жиры, растворяют белковые клетки, внедряются глубоко и некротизируют ткани до влажного, студнеобразного состояния.
Электрический ожог
Повреждение от воздействия электрического тока или электрической дуги. Различают несколько видов травм:
- Низковольтная (120–220 B).
- Промышленная (от 360 B).
- Высоковольтная (больше 1 тыс.B).
- Сверхвысоковольтная (более 10 тыс. кВ).
Этот вид травмы всегда глубокий и несет угрозу жизни. На тяжесть состояния влияет напряжение, сила, экспозиция, среда контакта.
Процессы, которые происходят от воздействия электрического тока:
- Нарушение биологических процессов – раздражается гладкая и скелетная мускулатура, нервные рецепторы, проводники, внутренние органы. В диафрагме начинаются тонические сокращения, стойкий судорожный синдром голосового аппарата. Сердце и сосуды реагируют желудочковой фибрилляцией, артериальным спазмом и резкой гипертензией.
- Нарушение электрохимических процессов в организме – денатурация белковых и ферментных структур, гибель клеток.
- Тепловое воздействие – от выделения тепла до обугливания.
- Механические нарушения возникают от мгновенного повышения температуры, вскипания и испарения жидкости и подобны взрыву. Он расслаивает ткани и неизбежно приводит к вывихам, переломам, разрывам органов, травматическим ампутациям конечностей.
Мощнейшее атмосферное воздействие человек получает от молнии.
В этом случае происходит сочетание электрического тока, ударной звуковой волны и мощного светового импульса. Оно бывает первичным (прямое воздействие) и вторичным, возникающим при контакте с подключенной к сети аппаратурой.
Световой, лучевой ожог
Повреждения возникают на незащищенных участках, которые были обращены к ионизирующему, ультрафиолетовому излучению, наземным, подводным или воздушным взрывам. В таких случаях повреждаются глаза и кожа. При интенсивных потоках альфа- и бета-излучения происходит биохимическая дисфункция.
Классификация
В комбустиологии принята единая система дифференциации травмы.
Оценка раневого процесса:
- При первой степени ожога раздражается и разрушается верхний эпидермальный слой. Кожа гиперемирована, есть отечность мягких тканей. Окончательный процесс заживления приходится на конец первой недели после травмы.
- При второй степени повреждается сосочковый слой с образованием волдырей янтарного цвета, заполненных серозным содержимым, выраженный болевой синдром первые трое суток. Окончательный процесс заживления происходит к концу четвертой недели. Рубцов не образуется, но может сохраниться гиперемия и пигментация.
- При третьей А степени эпидермальный слой полностью утрачен или накрывает раневую поверхность легко отделяющимися лоскутами. Повреждаются потовые, сальные железы, волосяные луковицы, сосудистый рисунок не просматривается. В болевой и тактильной чувствительности есть нарушения. На пятые сутки на ране формируется некротический струп. Часто образуется стойкая пигментация, гипертрофия тканей или келоидные рубцы.
- Третью Б степень характеризует тотальный некроз. Рана открыта, и в ней зияет подкожно-жировая клетчатка. В поврежденных тканях просматриваются затромбированные сосуды. Болевая и тактильная чувствительность не определяется. Гнойно-воспалительный период длится около трех недель и после раневая поверхность заполняется грануляциями.
- При четвертой степени некротические процессы захватывают кожу, жировую клетчатку, фасции, мышечные и костные ткани. У струпа плотная и толстая структура, есть признаки обугливания. Заживление происходит крайне медленно, высока вероятность гнойных осложнений.
Дифференциальная диагностика проводится во время беседы: уточняется причина, обстоятельства, характер и длительность воздействия.
Оценка площади поражения
Чтобы определить поверхностное или глубокое повреждение, установить степень нарушения кровообращения и чувствительности, используется несколько методик.
Диагностика проходит поэтапно:
- Осмотр зоны повреждения, определение глубины и степени ожога (гиперемия, пузыри, струп, величина очага некроза).
- Оценка нарушения кровообращения, чувствительности методом надавливания, тетрациклиновой флюоресценцией (облучением кварцевой лампой), термометрией, обработкой раневой поверхности спиртом, применением красителей.
- Предварительный прогноз.
Обширные ожоговые повреждения – это угроза жизни пациента. Для постановки окончательного диагноза применяется несколько методов.
Правило сотни
Используется в диагностике при ожогах у взрослых.
Возраст пострадавшего суммируют с относительной величиной поврежденной поверхности (в %).
Прогноз (интерпретация):
- меньше 60 благоприятный;
- от 61 до 80 относительный;
- от 81 до 100 сомнительный;
- свыше 100 неблагоприятный.
Индекс Франко
Используется для вычисления общей площади повреждения и его глубины. Суть метода основана на том, что глубоких ожогах состояние пациента в 3 раза тяжелее, чем при поверхностных. Поэтому 1% поверхностного ожога – это 1 единица тяжести, а 1% глубокого – 3. Их сумма будет составлять индекс.
Прогноз (интерпретация):
- до 30 благоприятный;
- от 31 до 60 относительный;
- от 61 до 90 сомнительный;
- свыше 91 неблагоприятный.
Правило ладони
Метод применяется при ограниченных или расположенных на разных участках кожи поражениях.
Единица измерения: ладонь пациента. Ее площадь равна 1% поверхности тела. Таким образом подсчитывается величина повреждения.
Правило девятки
В основе методики лежит зональное деление. В качестве постоянной берется 9. Поверхность головы и шеи – 9%, конечности – 9%, у передней и задней части туловища по 18%, 1% приходится на гениталии.
Следующий важный момент в постановке диагноза – прогноз по тяжести с последствиями. Ожоговая хирургия оценивает состояние пострадавшего на предмет выздоровления, восстановления и сохранности функций, заживления раневой поверхности, частичной или полной потери работоспособности и летального исхода.
Лечение
Пострадавший от любого ожога нуждается в помощи. Необходимо прекратить воздействие внешнего фактора и охладить обожженную поверхность.
Пузыри и эрозии водой не обрабатывают. Их накрывают стерильной влажной салфеткой и после обращаются в медицинское учреждение.
При химических травмах тактика иная:
- Повреждения кислотами промывают слабым раствором соды.
- Ожоги щелочью обрабатывают водой с уксусом или лимонной кислотой (2%).
Показания для экстренной госпитализации:
- Распространенные поверхностные или единичные глубокие травмы.
- Повреждение электрическим током.
- Ожоги на лице, кистях, ступнях и области паха.
- Травма у детей и людей преклонного возраста.
- Ожог слизистых и внутренних органов.
- Наличие симптоматики болевого шока: бледность, учащенное и сердцебиение, гипотензия.
При термических ожогах 1 степени наносят специальные средства: Сульфаргин, Пантенол, Солкосерил.
Недопустимо обрабатывать раны маслами, мазями и касаться их руками.
При тяжелых ожогах и отморожениях лечение производится в специализированных стационарах.
В терапии используются четыре основных метода:
- Закрытый с наложением повязок с антисептическими растворами или фибриновыми пленками с антибиотиками.
- Открытый с обработкой поверхности раны коагуляционными препаратами. Они образуют корочку, под которой проходит процесс заживления.
- Смешанный – сочетание первого и второго.
- Хирургическая операция по удалению отмерших участков с закрытием раневой поверхности аутотрансплантом (лоскутом тканей пострадавшего), синтетической кожей, свободной пересадкой.
При обширных ожогах показана противошоковая терапия – сочетание наркотических анальгетиков и антигистаминных средств, инфузии плазмы, изотонического раствора, глюкозы.
Первичную обработку раны проводят наружными антисептиками: Хлоргексидином, Перекисью водорода, Фурацилином. После для заживления назначаются наружные антибактериальные средства широкого спектра: Левомеколь, Левосин.
Для рассасывания рубцов и устранения пигментации используются специальные гели: Контрактубекс, Актовегин, Солкосерил.
При незначительных следах от травмы применяют пилинг или лазерную коррекцию. При заметных ожогах может потребоваться пластическая операция.
Обморожение
Холодовая травма – это повреждение какого-либо участка тела от воздействия низких температур, которое возникает в зимний период с температурой от -10 °C и ниже. Дополнительными неблагоприятными условиями для развития холодовой травмы может быть высокая влажность, сильный ветер, мокрая или тесная одежда или обувь.
Обморожению подвержены истощенные, с хроническими сосудистыми и эндокринными заболеваниями люди. Но по статистике, чаще всего тяжелые холодовые травмы получают в состоянии алкогольного опьянения.
Обморожения – это повреждение тканей и гибель клеток. Низкие температуры приводят к спазмам мельчайших сосудов. Кровообращение приостанавливается.
Начальные симптомы:
- Бледно-синюшный оттенок кожи.
- Зуд и болезненность в месте повреждения.
- Значительно снижена или полностью утрачены температурная, тактильная, болевая чувствительность.
Признаки общего переохлаждения и глубокого отморожения:
- Бледность, «гусиная» кожа».
- Апатия, заторможенность, безучастность.
- Замедленное сердцебиение.
- Сниженная температура тела.
Степени повреждения при обморожениях:
- На первой, которая возникает от непродолжительного действия низкой температуры, участок бледный и после согревания начинает краснеть до багрового цвета. На 7 сутки участок начинает шелушиться и наступает выздоровление.
- При второй стадии, которая развивается после продолжительного холода, кожа бледнеет, теряет чувствительность. Через 12 часов в местах отморожения появляются пузыри с прозрачным содержимым. Ткани восстанавливаются через 2 недели.
- На третьей стадии происходит образование пузырей, наполненных кровянистым содержимым. На дне виднеются синюшно-багровые участки. Все элементы кожи гибнут, ногтевые пластины отходят. После отторжения тканей к концу 4 недели начинается рубцевание.
- Четвертая степень повреждения наступает после длительного воздействия низких температур. Некроз полностью захватывает мягкие ткани. Возможно повреждение костей и суставов.
В качестве первой помощи необходимо прекратить охлаждение, согреть конечности и восстановить кровообращение, растереть участок теплыми руками и наложить теплоизолирующую повязку.
Неприемлемо и неэффективно втирать масла, жиры, спиртосодержащие растворы.
Пострадавшему дают горячее питье, по 1 таблетке Аспирина, Анальгина, Но-шпы. Немедленная госпитализация – это самая необходимая и важная часть оказания первой медицинской помощи.