Холинергическая крапивница – что это такое?

Холинергическая крапивница – это одна из разновидностей хронической крапивницы, аллергического процесса, который длится более 6 недель и периодически рецидивирует (появляется вновь и вновь). В основном с этим заболеванием знакомятся взрослые люди, но достаточно часто она встречается и у детей, особенно в подростковом возрасте.

Причины и механизм развития

Как и большинство видов хронических крапивниц, холинергическая крапивница достаточно тяжела в плане диагностики и лечения, поскольку до сих пор не найдено точных причин возникновения этого состояния, несмотря на активные поиски.

Ведущим в формировании патологического процесса при данном заболевании считается повышение температуры «ядра» тела (глубоко лежащих внутренних органов, мышц, сосудов), что влечет за собой развитие парасимпатических реакций и выброс ацетилхолина.

Температуру «ядра» тела повышают такие факторы:

• Увеличение температуры тела вследствие физических нагрузок либо при инфекционных болезнях.
• Нагрев тела извне (в жаркое время года либо в жарком непроветриваемом помещении, прием горячей ванны).
• Психоэмоциональные переживания.

Физические стимулы, действующие на кожу, такие как вибрация, давление, механическое раздражение и другие (характерные для физических хронических крапивниц) не вызывают возникновение элементов сыпи при холинергической крапивнице. То есть, если высыпания появляются под воздействием подобных факторов, крапивница не холинергическая.

При холинергической крапивнице отмечается повышенное содержание ацетилхолина в организме либо за счет усиления выработки, либо за счет замедления его инактивации (снижение активности фермента, который его расщепляет — ацетилхолинэстеразы). Механизмы, по которым происходит развитие аллергической реакции в данном случае, до конца не выяснены.

Ацетилхолин – нейромедиатор, белок, участвующий в процессах передачи нервных импульсов за счет взаимодействия с М- и Н-холинорецепторами. Таким образом он осуществляет холиномиметическое (стимулирующее) действие.

Эффектами этого взаимодействия являются такие физиологические реакции:

• Урежение частоты сердечных сокращений.
• Снижение артериального давления за счет расширения периферических кровеносных сосудов.
• Усиление перистальтики кишечника.
• Сокращение мышц бронхов, матки, желчного и мочевого пузыря.
• Усиление секреции желез внешней секреции (потовых, сальных, слюнных, слезных, пищеварительных, бронхиальных).

Эффекты действия ацетилхолина можно наблюдать, если холинергическая крапивница находится в периоде обострения.

Симптомы

Обычно пациенты обращаются за специализированной помощью при повторных эпизодах высыпаний. То есть, когда беспокоящие симптомы при холинергической крапивнице появляются не первый раз. При этом некоторые пациенты приходят, уже самостоятельно проанализировав, какие конкретно факторы вызывают у них развитие проявлений крапивницы.

Элементы сыпи при холинергической крапивнице у детей и взрослых немного отличаются от высыпаний при других видах крапивниц. Пациенты находят у себя мелкие, диаметром до 3 мм волдыри/уртикарии, которые расположены в основном в верхней половине туловища: на шее, груди, руках, и не могут понять, что это такое. Также сыпь может появляться и на других участках тела. Как и при остальных видах острых аллергических реакций, элементы сыпи сильно зудят и может появляться чувство жжения. Кроме того, отличительной особенностью сыпи является наличие красного ободка вокруг волдырей.

Эти признаки в совокупности с симптомами активации парасимпатической нервной системы (понос, учащение сердцебиения и другие эффекты действия ацетилхолина) позволяют заподозрить наличие у пациента холинергической крапивницы.

Диагностика

Постановка диагноза «холинергическая крапивница» базируется на проведении провокационных тестов. Перед исследованием нужно помнить, что у пациента с тяжелой формой крапивницы может развиться тяжелая системная реакция — анафилактический шок. Поэтому должны быть доступны средства для оказания неотложной помощи. То есть самостоятельно проводить провокационные тесты очень опасно, и нужно это делать только в специализированном отделении, где есть обученный персонал и необходимое оборудование и медикаменты.

Перед проведением провокационного теста необходимо исключить некоторые лекарственные средства, которые до этого принимал пациент.

Перечень препаратов, для которых нужно соблюдать отмывочный период, таков:

• Антигистаминные препараты (Лоратадин, Цетиризин, Диазолин, Супрастин) не принимать в течение 7 дней до теста.
• Системные глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон) — за 14 дней до пробы.
• Антилейкотриеновые препараты (Монтелукаст, Зафирлукаст, Пранлукаст) — за 14 дней.
• Трициклические антидепрессанты (Доксепин, Амитриптилин) — за 10 дней.
• Н2-блокаторы (Ранитидин, Циметидин) — за 7 дней.
• Антииммуноглобулин Е препараты (Омализумаб) — 6 месяцев.

Правила проведения провокационного теста для подтверждения диагноза «холинергическая крапивница»:

1. За 48 часов до провокационного теста не должно быть высыпаний.
2. Обязательно должны быть записаны и отмечены (лучше на пациенте) все кожные элементы, которые имели место до теста (включая угревые элементы).
3. Пациент в течение 15 минут должен выполнять физические упражнения умеренной интенсивности соответственно его возрасту и состоянию.
4. Тест считается положительным, если в течение 10 минут после его начала у пациента отмечается появление характерных высыпаний.
5. Если тест с физической нагрузкой положительный, то через 24 часа нужно провести тест с полным погружением в горячую воду (42 °C) на 15 минут. При этом должно быть зарегистрировано повышение температуры тела на 1 °C от исходного. Это необходимо для того, чтобы отдифференцировать холинергическую крапивницу от физической. Если тест окажется положительным, то диагноз «холинергическая крапивница» считается подтвержденным.
6. Если результаты сомнительные или пациент указывает на появление уртикарной сыпи после психоэмоциональных переживаний, то используют внутрикожную пробу с карбохолином/метахолином (аналог ацетилхолина). Для этого 0,01 мл карбохолина/метахолина вводят внутрикожно и через 20 минут оценивают реакцию по диаметру папулы/гиперемии вокруг места инъекции. Диаметр элемента более 15 мм свидетельствует о положительной кожной пробе.

Лечение

Лечение холинергической крапивницы зависит от степени тяжести ее проявлений. Считается, что традиционно применяемые для терапии аллергических заболеваний препараты – антигистаминные – при этом типе крапивницы оказываются малоэффективны, а у некоторых пациентов реакции на эти лекарственные средства может не быть вовсе. Единственно эффективного средства также нет.

Перечень препаратов, которые могут быть назначены для лечения холинергической крапивницы как ребенку, так и взрослому, включает:

• Н1-блокаторы (Цетиризин, Лоратадин, Дезлоратадин и другие).
• Н2-блокаторы (Ранитидин, Циемтидин и другие).
• Антилейкотриеновые препараты (Монтелукаст, Зафирлукаст, Пранлукаст).
• Системные глюкокортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон – могут быть использованы в составе инфузионной терапии).
• Так называемые малые антидепрессанты (Доксепин, Ридазин).
• Существуют исследования, которые показали эффективность антихолинергического препарата Метантелиниум бромид, который подавляет потоотделение, в лечении холинергической крапивницы. Но в официальный перечень средств, применяемых для лечения данной патологии, этот препарата не включен.

Использование препаратов для местного лечения может быть оправдано только лишь из соображения облегчения субъективных симптомов (зуда и жжения).

В составе таких лекарств могут быть антигистаминные средства, глюкокортикостероиды, препараты атропина и белладонны (атропин — химический антагонист ацетилхолина).

Профилактика рецидивов

Тем пациентам, которые ранее отмечали проявления холинергической крапивницы, лучше придерживаться некоторых правил. Эти действия позволят предотвратить рецидив заболевания в будущем. Мероприятия направлены на то, чтобы не допустить увеличения температуры «ядра» тела и концентрации ацетилхолина.

Нижеперечисленные режимные моменты позволят снизить риск рецидивов холинергической крапивницы:

1. Диетическое питание – исключить пряности, острую, соленую пищу, алкоголь, горячие напитки (чай, кофе, какао).
2. При принятии ванны или душа не использовать воду с температурой выше 37 °C.
3. При планируемых ситуациях, в которых вы с высокой долей вероятности будете волноваться (экзамен, свадьба, развод), необходимо накануне принять седативные средства (настойка валерианы, пустырника).
4. При физических нагрузках лучше не допускать сильного потоотделения, остановиться, отдохнуть, а затем возобновить занятия. Понятно, что в профессиональном спорте такой подход не приведет к ожидаемым результатам, но для любителей, для которых спорт – это общая физическая подготовка, он вполне оправдан. Для профессиональных спортсменов лечение и профилактические мероприятия подбирают индивидуально в зависимости от приоритетов самого спортсмена.

Таким образом, диагностика и лечение холинергической крапивницы – сложная и кропотливая работа, требующая навыков самоорганизации прежде всего от пациента.